​«Я думал, что все будет страшнее»

Заведующий реанимацией клинического центра «Вороновское» Сергей Авдейкин — о своих наблюдениях за лечением коронавируса в России

​«Я думал, что все будет страшнее»


Пандемию часто сравнивают с военным временем: настолько сейчас пришлось всем сплотиться в борьбе с коронавирусом и так пришлось мобилизовать силы. Перепрофилировать больницы, строить новые госпитали, усиливать медицинский состав — например, «призывать» врачей, не занимавшихся ранее инфекционными заболеваниями, студентов, добровольцев. Врачи теперь будто герои с поля боя. Но все же о большинстве врачей и их работе мы не знаем ничего. Сергей Авдейкин, на мой взгляд, именно такой герой этой пандемии.

Вообще-то, не будь коронавируса, его жизнь сейчас выглядела бы иначе. Сергей, проработав 20 лет реаниматологом сначала в Волгограде, затем в Москве в больнице им. В. М. Буянова, решил уехать работать в Германию, в одну из клиник Дрездена. Однако в феврале, когда стало понятно, что эпидемия коронавируса развивается не по самому простому сценарию, он решил вернуться в Москву, чтобы помогать бороться с вирусом. Он получил место заведующего реанимацией в новой больнице, построенной буквально за месяц и буквально в чистом поле.

Новая больница, новый коллектив, новый вирус — столько вызовов сразу. Как он справляется и как устроена его работа — Авдейкин рассказал «Новой».

Сергей Авдейкин, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий первым реанимационным отделением Московского клинического центра инфекционных болезней «Вороновское»

— Вы принимаете пациентов уже 3 недели, есть ли уже какие-то итоги?

— Главный итог — сейчас понятно, как работать с больными коронавирусом, особенно с тяжелыми пациентами. Мы руководствуемся современными рекомендациями, не отходим от них. Но есть определенные нюансы.

Например, мы сейчас довольно широко применяем «Тоцилизумаб‎», иммунодепрессант, уже увидели от него хороший эффект, хотя вначале отношение было к нему настороженное. Это препарат, который подавляет иммунную реакцию организма в ответ на коронавирус. Видим очень хорошие результаты, в том числе и клинические, и результаты компьютерной томографии (КТ) легких, когда буквально через 3–5 дней после его применения можно увидеть по КТ значительный регресс тех изменений в легких, которые вызвала иммунная реакция в ответ на попадание в организм коронавируса.

— Есть ли какие-то особенности в переводе на ИВЛ коронавирусных больных?

— Суть искусственной вентиляции в том, что больному обеспечивается максимальный протективный режим в настройках респиратора (с минимизацией риска вентиляционных повреждений легких. — Ред.).

Но есть загвоздка: переводя больного с коронавирусом с тяжелой пневмонией на ИВЛ, некоторые врачи могут пытаться сразу добиться идеальных показателей по газам крови. Но при выставлении небольших дыхательных объемов добиться их сразу невозможно.

Может быть, именно с этим связана высокая летальность больных на ИВЛ в странах, которые столкнулись с COVID-19 первыми или с более массовым поражением населения. Врачи там, вероятно, старались достичь наилучших показателей газов крови, увеличивая частоту дыхания, дыхательный объем и проводя различные маневры рекрутмента легких (преднамеренного повышения давления, чтобы открыть заблокированные альвеолы. — Ред.), и тем самым могли повредить оставшуюся часть легких у больных.

Медицинский работник в приемном отделении клинического центра инфекционных болезней «Вороновское». Фото: РИА Новости

По данным КТ у пациентов, которые поступают в реанимацию, мы видим, что объем повреждения легочной ткани достигает 80–90 %, лишь 10–20 % остаются относительно незатронутыми.

Задача ИВЛ не в том, чтобы добиться идеальных параметров газообмена, их не нужно добиваться, а в том, чтобы сохранить оставшиеся легкие и дать больному время справиться с коронавирусом.

— Эти идеальные параметры — они потом вернутся или как?

— Да, постепенно. Когда больного переводят на ИВЛ, у него наблюдается какое-то время гипоксемия (состояние, которое проявляется недостаточным содержанием кислорода в крови человека. — Ред.).

Иногда при переводе на ИВЛ показатели газов крови становятся еще хуже. Все, что нужно в такой ситуации, — ждать. Больной в такой ситуации находится в медикаментозном сне и миоплегии (состояние, когда скелетные мышцы выключены и не сокращаются. — Ред.), не испытывает каких-либо ощущений.

При правильном режиме ИВЛ проходит от часа до суток, и почти все пациенты приходят к показателям, близким к норме по кислороду.

— Врачи и сестры часто говорят «нам пришлось как будто заново учиться». Что с этим коронавирусом не так? Это что-то совсем иное, с чем вы не сталкивались в жизни?

— Отчасти это связано с тем, что ранее врачи встречали вирусные пневмонии редко. Второе — массовая заболеваемость. Третье — шел поиск лекарств, он и сейчас, конечно, продолжается, но есть уже препараты, которые дают хороший результат. Например, иммунодепрессанты — особенно у молодых, плюс правильная вентиляция легких позволяют снизить летальность.

— Кто ваш «средний» пациент? Кто чаще переносит коронавирус тяжело, попадает в реанимацию? Например, говорят, что мужчины сильнее страдают…

— И мужчины, и женщины, часто поровну, возраст старше 60 лет. Общие факторы для них, влияющие на тяжесть течения, — это избыточный вес и сахарный диабет. Но довольно много и молодых тяжелых пациентов, вирус может быть агрессивен и к ним. Как правило, они хорошо восстанавливаются, и максимум, что мы применяем из респираторной поддержки, — это высокопоточный кислород.

— Каково было начинать работать в новой больнице, только что построенной?

— Каких-то больших организационных трудностей не было благодаря администрации больницы. Руководство — очень опытные люди. Мы все понимали, что мы в одних условиях, и надо двигаться вперед, как бы трудно ни было.

— А когда пошли первые пациенты, каким было ваше первое открытие?

— У этих больных было изолированное повреждение легких — то есть этот вирус, как правило, не повреждает больше ничего. Например, у пациента с бактериальной пневмонией есть другие симптомы, кроме дыхательной недостаточности и гипоксемии.

Коронавирус же вызывает изолированное повреждение легких, как правило, без повреждения каких-либо иных систем.

Соответственно, часто даже пациент на ИВЛ нуждается только в противовирусной терапии и иммунодепрессантах, питании, искусственном дыхании, антикоагулянтах, сне и миоплегии. Другое дело, что эти больные нуждаются в длительном и сложном уходе, это очень непросто.

— Встречается также информация о нейротоксичности вируса, что у больных возникает эйфория или сильная, необъяснимая усталость, потеря обоняния. Наблюдаете ли вы что-то подобное?

— Трудно сказать. Есть больные с измененным сознанием, но само нахождение больного в реанимации часто подразумевает развитие психопатологической симптоматики.

— Сейчас у вас около 200 пациентов на лечении. Не было резкого наплыва?

— Нет. Единственное, с чем мы столкнулись, — к нам привозят много пожилых лежачих больных, таких, которым нужен круглосуточный уход, они не могут есть самостоятельно, обслуживать себя. Таким пациентам реально сложно помочь. На них тратится гораздо больше времени, а результат не всегда хороший.

— Почему вы, в принципе, решили пойти на «передовую», в реанимацию новой больницы? Это же сразу столько вызовов в один момент — стройка, новая больница, непонятный вирус, новый персонал…

— До лета прошлого года я работал в больнице им. В. М. Буянова в Москве. Отработал в ней почти 10 лет, но потом я и моя супруга, которая тоже врач, решили переехать в Германию.

Мы уже прошли все формальности и получили места в немецких клиниках, собирались там обосноваться. И тут — не самые позитивные новости из Москвы о быстром росте заболевших. Мы решили вернуться в Москву, а я — пойти работать непосредственно в инфекционную больницу, в реанимацию.

— То есть вашей личной мотивацией вернуться в Москву было желание помочь людям здесь?

— Да, так. Это действительно вызов. Подумал, что надо этот вызов принять. Может быть, это странно звучит, но для меня как для врача это интересно.

Когда пошли первые сообщения из Китая и Италии, с какими сложностями столкнулись медработники в этих странах, — это были новости как с войны, уже точно решил, что нужно возвращаться.

Принципиально в «Вороновское» я не ехал, просто позвонил научному руководителю по написанной и защищенной несколько лет назад кандидатской и спросил, нужны ли люди и где. Направили сюда, так начал работать здесь.

— И как — вы справляетесь с этим вызовом, по вашим оценкам?

— Время покажет. Я думал, что все будет страшнее, если честно. Все стараются.

Медицинский работник в приемном отделении клинического центра инфекционных болезней «Вороновское». Фото: РИА Новости

— Коллектив реанимации — все врачи и сестры из разных больниц, как вы их собирали? И как вы с ними работаете, как учите, как мотивируете сейчас?

— В российской медицине есть проблема с тем, что называется «командная работа».

Но коллектив в моем отделении очень профессиональный. Я коллектив не собирал, мне, так сказать, его выдали. Люди из разных больниц, у всех немножко разные взгляды, но мы нашли общий язык. Все врачи хорошо справляются с терапией, с выхаживанием пациентов. Всего 18 врачей и 30 сестер.

— Проходят ли врачи и сестры какое-то предварительное обучение?

— Во-первых, в больнице есть симуляционный (обучающий) центр с тренажерами международного медкластера, которые максимально точно воссоздают клинические ситуации с особенностями течения заболевания COVID-19.

Это так называемые роботы-пациенты, воспроизводящие реакции человека, его костно-мышечную структуру и физиологию, и врачи могут потренироваться на них проводить интубацию, в том числе, если что-то пошло не так, начались осложнения, проводить сердечно-легочную реанимацию. В роботах «зашиты» сценарии, характерные для больных с СOVID-19, с дыхательной недостаточностью например. Оборудование легко интегрируется с настоящим аппаратом ИВЛ и с аппаратом дефибрилляции.

— Врачи не умеют этого делать? Или забыли как? Почему им нужно тренироваться интубировать пациентов или реанимировать?

— Конечно, они умеют. Но врачам нужно постоянно учиться, это непрерывный процесс. На роботах можно «набить руку», натренировать свои навыки до автоматизма, особенно в тех манипуляциях, где врач может чувствовать себя не очень уверенно. Симуляторы также позволяют оценить уровень выполнения упражнений, разобрать с инструктором все действия и ошибки.

Во-вторых, что касается обучения, мы учимся друг у друга, делимся опытом друг с другом, а также с коллегами, в том числе из других стран. В «Вороновском» уже прошла при поддержке медкластера телеконференция с участием врачей из Швеции, Франции, Германии, Израиля, на которой мы разбирали различные сложные клинические аспекты. И следующую планируем провести 16 мая с реаниматологами из Китая, что будет особенно интересно.

— Особая роль в выхаживании коронавирусных пациентов у медсестер, не так ли?

— Действительно, пока пациент находится на ИВЛ, спит, необходим постоянный контроль и уход: меняется положение рук, лица, потому что больной лежит на животе, нужно следить за положением трубок, чтобы ничего не перегнулось, не отсоединилось, чтобы правильно работали респираторы. Большую часть работы делают именно медсестры.

— Оборачиваясь на три недели работы здесь, какие основные выводы вы сделали?

— Вирус этот, конечно, опасен для человека, но «хорош» он тем, что вызывает только повреждения легких. В подавляющем большинстве он не наносит другого вреда.

И то это повреждение легких, судя по всему, вызвано иммунной реакцией организма, то есть сам вирус не разрушает клетку легочного эпителия, он там просто реплицируется. Иммунная реакция, когда организм кидается на борьбу с этим вирусом изо всех сил, вызывает повреждения легких. К «счастью», это в большинстве случаев изолированное повреждение легких.

Всего лишь нужно протезировать функции легких и дать человеку время дождаться, когда иммунитет справится. Бережное отношение, хороший уход, правильная вентиляция, борьба с тромбообразованием, хорошее питание — все, что нужно такому больному. И глубокий сон, и миоплегия, что является важнейшим краеугольным камнем хорошей вентиляции.

— Конечно, вы не вирусолог, но есть ли идеи, когда это все закончится, когда эпидемия пойдет на спад?

— Я не вирусолог, не эпидемиолог и не могу проанализировать всю ситуацию целиком. Можно делать порайонное тестирование на наличие антител, такую практику начали в Европе и США с целью оценить масштаб переболевших, и можно будет делать какие-то выводы. 30 % переболевших — это уже иммунная прослойка, защитная стена для здорового населения.

— Рекомендации здесь базовые. Поменьше находится в закрытых помещениях с плохой вентиляцией: лифты, общественный транспорт, помещения, где много людей. Таких мест рекомендую избегать. И держать дистанцию, когда находитесь на улице. Носите маску в общественных местах, это помогает не трогать лицо. Ну и, конечно, мыть руки, когда вы приходите домой.

— Когда все закончится, что вы будете делать? Поедете назад в Германию?

— Не знаю, посмотрим. По большому счету я решил получить опыт в другой стране, возможно, найти какой-то новый вызов и справиться с ним. Сейчас же ситуация здесь далека от рутины. Здесь я могу реализовать себя и применить весь свой опыт и знания, помогая бороться с эпидемией. 

Источник: Фаина Филина